Příjmení  *

Rok narození  *

E-mail  *

Firma

Užíváte pravidelně léky? (včetně acylpirinu či hormonální antikoncepce)  *  ANO   NE 

Užil/a jste v posledních 4 týdnech nějaké léky?  *  ANO   NE 

Léčíte se nebo jste sledován/a pro nějaké onemocnění (včetně infekčního)?  *  ANO   NE 

Potíte se v noci v nadměrné míře, pozorujete zvýšené teploty, zduřelé uzliny?  *  ANO   NE 

Hubnete v poslední době bez zjevné příčiny?  *  ANO   NE 

Prodělal/a jste v posledních 4 týdnech nějaké onemocnění? (nachlazení, průjmové onemocnění, atp.)?  *  ANO   NE 

Podstoupil/a jste v posledních 7 dnech trhání zubů nebo malý chirurgický výkon?  *  ANO   NE 

Měl/a jste v posledních 4 týdnech přisáté klíště?  *  ANO   NE 

Dostal/a jste v posledním roce transfuzi krve?  *  ANO   NE 

Bylo Vám provedeno tetování, akupunktura, propichování uší, piercing mimo zdravotnické zařízení?  *  ANO   NE 

Byl/a jste v posledním roce odběru očkován/a?  *  ANO   NE 

Pracujete v rizikovém (infekčním, zdraví škodlivém) prostředí?  *  ANO   NE 

Byl/a jste v posledním roce léčen/a pro pohlavní chorobu?  *  ANO   NE 

Byl/a jste v posledním roce pokousán/a zvířetem?  *  ANO   NE 

Pobýval/a jste v nápravném zařízení (vězení)?  *  ANO   NE 

Byl/a jste v posledním roce v úzkém kontaktu (rodina, zaměstnání, pohlavní styk) s nemocným s infekční žloutenkou, AIDS, TBC nebo jiným infekčním onemocněním nebo s nitrožilním uživatelem drog?  *  ANO   NE; 

Pobýval/a jste mimo Evropu,zejména v exotických oblastech tropů nebo subtropů?  *  ANO   NE 

PRO ŽENY: Byla jste v posledním roce nebo jste těhotná? Kojíte?  ANO   NE 

Snášíte odběry krve dobře? (pouze pro opakované dárce)  ANO   NE 

Chodíte darovat i do jiného zdravotnického zařízení?  ANO   NE 

Byl/a jste někdy odmítnut/a jako dárce/dárkyně krve?  ANO   NE 

Nemoci srdce, nemoci cév, vysoký nebo nízký krevní tlak?  *  ANO   NE 

Nemoci krve (chudokrevnost, krvácivost, polycytémie, thalassémie, aj)?  *  ANO   NE 

Nemoci zažívacího traktu (vředová choroba, záněty slinivky, střeva, aj.)?  *  ANO   NE 

Nemoci žláz s vnitřní sekrecí (cukrovka, poruchy metabolismu, štítná žláza, aj.)?  *  ANO   NE 

Nemoci ledvin (záněty, kameny, kolika, aj.)?  *  ANO   NE 

Nemoci dýchacích orgánů (astma, rozedma plic, zánět průdušek, zápal plic, aj.)  *  ANO   NE 

Nemoci kostí a kloubů (záněty kloubů, revmatická horečka, osteomyelitis, aj.)?  *  ANO   NE 

Nádorové onemocnění?  *  ANO   NE 

Nemoci nervové soustavy, nemoci oka, psychická onemocnění (křečové stavy, epilepsie, roztroušená skleróza, glaukom, deprese, psaychóza, aj.)  *  ANO   NE 

Operace a všechny větší úrazy, transplantace?  *  ANO   NE 

Byla Vám implementována tvrdá plena, rohovka nebo ušní bubínek?  *  ANO   NE 

Alergie a kožní onemocnění (např. anafylaktický šok, senná rýma, aj.)?  *  ANO   NE 

Bylo u Vás nebo v rodině zjištěno onemocnění Creutzfeldt-Jakobovou chorobou?  *  ANO   NE 

Užíval/a jste někdy následující léky: isotretinoin (např. Accutane), etretinate (např. Tegison),aciretin (anpř. Neotigason), finasteride (např. Proscar, Propecia)?  *  ANO   NE 

Byl/a jste někdy léčen/a růstovým hormonem nebo extraktem slinných žláz či hipofýzy?  *  ANO   NE 

Byl/a jste někdy léčen/a na alkoholismus nebo lékovou závislost?  *  ANO   NE 

Užíval/a jste někdy drogy (zejména nitrožilní aplikace)?  *  ANO   NE 

Narodil/a jste se nebo žil/a jste v zahraničí?  *  ANO   NE 

Pobýval/a jste v letech 1980-1996 kumulativně celkem déle než 12 měsíců ve Velké Británii nebo Francii?  *  ANO   NE 

Obdržel/a jste po roce 1980 ve Velké Británii transfuzi krve nebo krevních komponent?  *  ANO   NE 

Máte zaměstnání nebo koníčka se zvýšenou tělesnou zátěží nebo nároky na pozornost?  ANO   NE